En el contexto de provisión de servicios médicos en los Estados Unidos, el valor que se le pone a la autonomía y a la libertad lo expresó claramente el juez Benjamin Cardozo en el caso de Schloendorff contra Society of New York Hospitals (1914), escribiendo, “Cada ser humano de mayor edad tiene el derecho de determinar qué hacer con su propio cuerpo.” Este caso establece el principio de consentimiento informado y se ha convertido en una parte central de la ética de la práctica médica moderna. Sin embargo, una serie de incidentes desde 1914 ilustraron cómo la autonomía de los pacientes puede ser anulada. En Buck v. Bell (1927), el Juez Oliver Wendell Holmes escribió que la esterilización involuntaria de los “defectuosos mentales,” en ese entonces una práctica común en los EU, se justificaba de la siguiente manera, “Tres generaciones de imbéciles son suficientes.” Otro ejemplo fue el estudio de sífilis de Tuskegee, en el cual hombres Afro-Americanos fueron negados un tratamiento para la sífilis que les salvaría la vida como parte de un estudio sobre la trayectoria natural de la enfermedad, la cual surgió en 1932 y no se pudo combatir hasta 1972.
Al proveer recomendaciones relacionados con temas de bioética, el presidente de la comisión del estudio de problemas éticos en la medicina y biomedicina e investigación de comportamiento, declaró que, “El consentimiento informado tiene raíces en el reconocimiento fundamental—que se refleja en la presunción de competencia—que adultos tienen el derecho de aceptar o rechazar intervenciones de cuidado médico basado en sus valores personales y objetivos personales.” Pero qué pasa en las circunstancias donde los pacientes se consideran incompetentes en base de procesos judiciales, y cuando otras personas están designadas a tomar decisiones en nombre de personas que están declaradas incompetentes mentalmente?
Considera el siguiente caso:
Un hombre de mediana edad ha sido internado contra su voluntad en un hospital psiquiátrico estatal porque lo consideran peligroso a otros dado su estado paranoico severo. Su comportamiento violento se controla con medicamentos e inyecciones, las cuales se administraron inicialmente en contra de su voluntad. Lo declararon mentalmente incompetente, y las decisiones de aprobar el uso de medicamentos psicotrópicos las tomó su hijo al que se le otorgó tutela y poder médico por ley.
Mientras que los medicamentos contenían la agitación violenta del paciente, cambiaron muy poco sus síntomas paranoicas. La probabilidad de que pueda regresar a su hogar y comunidad son remotas. Sin embargo, una nueva droga ha sido introducida al hospital, la cual ofrece una fuerte probabilidad de que si el paciente la toma, podría regresar a su casa. La droga, no obstante, solo estaba disponible en forma de píldora pero el paciente sufre de paranoia de que alguien lo quiere envenenar. Una sugerencia era moler la píldora y administrarla secretamente mezclándola con un pudín.
Los empleados del hospital consultaron con el hijo del paciente y obtuvieron su consentimiento informado. Los “valores y…objetivos personales” del hijo y de otros familiares se vieron como sustitutos de los del paciente que se considera mentalmente incompetente—y que estos objetivos incluyen el deseo del paciente de vivir fuera de una institución y cerca de sus seres querido en la comunidad. Esta fue la razón que se hizo explícitamente en el acuerdo al que dio consentimiento su hijo de esconder el medicamento en la comida. No obstante, los que trabajan en el hospital se sentía incomodos con tener que engañar al paciente, a pesar de haber conseguido consentimiento informado del guardián legal del paciente.